Leziunea ligamentelor incrucisate anterior

Ce este ligamentul încrucişat anterior?

Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este unul din cele 4 ligamente mari ale genunchiului, alături de ligamentul încrucişat posterior (LIP), ligamentul colateral medial (LCM) şi colateral lateral (LCL).

Rolul său principal este de stabilizator al genunchiului, atât în plan anteroposterior cât şi rotaţional.

La traume severe ligamentul este forţat, suferind întinderi până la rupturi parţiale şi complete.

Care sunt cauzele rupturii?

Majoritatea traumatismelor de genunchi care implică ruptură LIA sunt de natură sportivă, atât la nivel de performanţă cât şi recreaţional.

  • Mecanismul cel mai frecvent este non-contact (70%), cu genunchiul în hiperextensie (întindere forţată) şi mişcări de pivotare bruscă.
  • Schimbările rapide de direcţie, pivotarea excesivă, decelerarea bruscă sunt frecvent asociate leziuni de ligament încrucişat.
  • Aproximativ 40% din cazuri sunt asociate cu senzaţia de “pocnire” resimţită în momentul ruperii fibrelor.
  • Datorită violenţei traumatismului, pe lângă ruptura de LIA, se pot leza meniscurile, ligamentele colaterale, ligamentul încrucişat posterior sau cartilajul articular. Cu cât leziunea este mai complexă, cu atât recuperarea pacientului este mai dificilă.
  • Cele mai frecvente activităţi sportive în care ne putem rupe ligamentul anterior sunt fotbal, ski, basket, tenis şi lupte de contact.

Când e indicată operaţia?

Tratamentul leziunilor este individualizat, în funcţie de vârstă, nivel de activitate, gradul de instabilitate şi prezenţa artrozei.

Reconstrucţia chirurgicală nu este o urgenţă. Decizia poate fi temporizată în funcţie de rezultatul tratamentului funcţional şi de recuperarea fizică. De asemenea, intervenţia chirurgicală trebuie corelată cu statusul fizic al pacientului, nivelul de antrenament, locul de muncă şi capacitatea de a face kinetoterapia post-intervenţie. Rezultatul intervenţiei este pozitiv doar dacă pacientul este dispus să facă recuperare intensă în fiecare zi pentru 6 luni. La pacienţii sedentari refacerea ligamentului nu este o opţiune, deoarece instabilitatea genunchiului apare rar. Mai mult, motivaţia recuperării fizice este absentă, iar rezultatul operaţiei ar fi asemănător cu tratamentul funcţional.

La sportivii de performanţă refacerea ligamentului este obligatorie. Dacă practicaţi însă sport la nivel recreaţional dar constant, cel mai probabil refacerea chirurgicală va fi necesară.

Tratament chirurgical

În momentul de faţă există mai multe tehnici de reconstrucţie. Se vor explica pacientului avantajele şi dezavantajele fiecărei tehnici în parte, urmând ca decizia să se ia împreună.

LigamentoplastiaUn ligament care este rupt nu poate fi reparat prin simpla sutură a capetelor, deoarece are în compoziţia sa mii de fibre de colagen, care după leziune se retrag şi se fibrozează. De aceea, se înlocuieşte în totalitate cu un nou ligament creat din structurile proprii organismului (autogrefa), care imită proprietăţile native ale LIA, preluându-i funcţia.

Tendonul rotulian – numită şi tehnica os-tendon-os (BTB), prin care recoltăm 1/3 din tendonul rotulian, împreună cu inserţiile osoase de pe femur şi tibie şi care se fixează cu două şuruburi.

Tendonul ischiogambierilor – sau tehnica “soft tissue”, în care recoltăm tendoanele mușchilor semitendinos şi gracillis şi le fixăm la tibie cu şurub resorbabil, iar pe femur cu endobutton.

Există două tehnici prin care prelevăm autogrefa de la pacient (vezi mai jos).

În afară de autogrefe, se mai pot folosi allogrefe (de la cadavru) sau ligamente sintetice. Allogrefele sunt de preferat în cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situaţie în care organismul nostru nu ne poate oferi suficient material.

În plus, sunt eliminate complicaţiile la locul donor (de unde se recoltează). Ca dezavantaje, deşi allogrefele sunt supuse procedeelor moderne de sterilizare şi procesare, riscul de transmisie a infecţiilor virale (HIV, hepatită) este posibil într-o rată foarte scăzută. În plus, procesarea complexă modifică structura nativă a tendonului slăbind fibrele din compoziţia sa, ceea ce duce la o laxitate a grefei.

Ligamentele sintetice sunt folosite încă din anii ’70, dar cu rezultate mai slabe. În momentul actual, nu există niciun ligament aprobat în SUA de FDA (Food and Drug Administration).

Intervenţia chirurgicală se practică doar artroscopic, cu excepţia momentului recoltării grefei, unde se face o incizie la piele (4-10 cm), cu dimensiunea şi localizarea în funcţie de tipul grefei.

În ambele tehnici există o etapă suplimentară de prelevare şi pregătire a autogrefei, care de obicei este mai complexă în cadrul tehnicii “soft tissue”. Pentru a scurta durata intervenţiei, pregătirea grefei este realizată de un ajutor, timp în care operatorul principal va pregăti cele două tunele osoase. Grefa va fi tracţionată pe cele două tunele şi fixată cu materiale biocompatibile.

Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se “dizolvă” în timp, după 2-3 ani) sau metalice. Calitatea fixării este aceeaşi, cele resorbabile având dezavantajul unui cost suplimentar.

În timp, începe integrarea biologică a grefei în tunel, după aproximativ 6-8 săptămâni. Ea este mai rapidă în cazul grefei de tendon rotulian, datorită celor două capete osoase care permit fixarea os pe os. Acesta poate fi un avantaj pentru sportivii de performanţă, unde perioada de recuperare poate fi scurtată şi revenirea pe teren mai rapidă. Principalul dezavantaj constă în durerea la locul donor (când ne sprijinim în genunchiul operat) care poate fi o problemă dacă pacientul practică o meserie ce presupune sprijin des pe genunchi (ex: parchetar, mecanic) sau anumite sporturi de performanţă (judo, rugby, sprinteri). În plus, deşi tendonul rotulian se regenerează în timp, prin prelevarea grefei se afectează mecanismul extensor, ceea ce poate îngreuna recuperarea.

În ceea ce priveşte reconstrucţia cu tendoane de ischiogambieri există de asemenea o serie de avantaje şi dezavantaje. Principalul avantaj constă în păstrarea intactă a mecanismului extensor al genunchiului (forţa muşchiului cvadriceps, principalul extensor al gambei, este păstrată). De asemenea, durerea în compartimentul anterior al genunchiului nu apare. În schimb, integrarea grefei în tunel este mai lentă (întârziată cu 4 săptămâni, în medie), ceea ce poate prelungi perioada de recuperare. În ceea ce priveşte regenerarea tendoanelor recoltate, părerile sunt împărţite. Chiar şi aşa, absenţa tendoanelor duce la o scădere de ~10% din forţa ischiogambierilor, valoare insesizabilă de către pacient.

Conduită postoperatorie, ligamentoplastie

Recuperarea se poate face acasă, după programe individualizate care vor fi înmânate de către medicul curant sau într-un centru specializat, sub supravegherea kinetoterapeuţilor. Activităţi precum ciclismul sau joggingul pot fi reluate la aproximativ 3-4 luni, iar reintegrarea totală în sport apare cam la 6 luni. Sportivii de performanţă se recuperează în general mai repede decât cei recreaţionali, datorită nivelului de antrenament. (continuarea vezi recuperare ligamentoplastie)