Luxatie umar

Instabilitatea cronică a umărului (sau luxaţia şi subluxaţia recidivantă de umăr) defineşte o afecţiune secundară ce nu a beneficiat de tratament conservator adecvat la timpul respectiv sau urmează unor episoade de luxaţie scapulohumerală ceea ce conduce la pierderea contactului normal, fiziologic al suprafeţelor articulare cu luxaţia umărului la ridicarea braţului peste un anumit nivel sau chiar la anumite mişcări considerate normale.

Etiologia acestei entități clinice poate fi traumatică sau atraumatică, lucru deosebit de important pentru tratamentul ulterior și pentru prognostic. De asemenea, trebuie cunoscută frecvența fenomenului de dislocare a articulației (luxație inițială sau recurentă) și direcția de deplasare(anterior, posterior sau inferior).

Caracteristici:

În cele mai multe cazuri de luxație traumatică, reducerea spontană sau chiar cu un ajutor nu este posibilă, durerea este severă şi implică întreg umărul sau întreg membrul superior; Palparea și inspecția umărului sunt evocatoare în acest sens;

Pot apărea deficiţe neurovasculare.

Dacă pacientul are deja o instabilitate de umăr, durerea este mai puțin amplă și reducerea devine posibilă chiar spontan sau prin tracțiune lejeră; el declară și alte dislocări ale umărului dintre care prima, eventual, traumatică.

În cazul etiologiei netraumatice, semnul aprehensiunii este pozitiv (apărare musculară la poziționarea brațului în abducție și rotație externă), laxitate articulară uneori prezentă (sulcus test unilateral sau bilateral).

Radiologia este importantă atât pentru poziția luxată, cât și pentru cea redusă. În poziția luxată este pusă în evidență pierderea contactului articular excluzându-se eventuale fracturi de glenă sau humerus, iar poziția redusă poate evidenția leziuni osoase ale glenei (Bankart osos) sau ale capului humeral (Hill-Sachs), eventual avulsii ale trohiterului. Ecografia poate fi utilă, dar mai ales testele IRM sau CT cu substanță de contrast sunt importante pentru stabilirea indicației și pentru planificarea tratamentului.

Artroscopic pot fi descoperite următoarele tipuri de leziuni:

Leziune Bankart: detașarea labrului antero-inferior de pe glenă cu implicarea ligamentului gleno-humeral inferior. Continuitatea între cartilaj și labrum este ruptă, dar periostul rămâne intact. În cazul leziunii acute, este prezentă hemoragia interstițială, în timp ce luxațiile recurente lasă un țesut franjurat. Este foarte importantă inspecția acestei leziuni pentru că de multe ori asociază și alte modificări (fracturi, detașări periostale) care nu au rezolvare artroscopică.

Leziunea Hill-Sachs (sau Malgaigne în nomenclatura franceză): constă într-o impactare condrală sau osteocondrală a părții postero-laterale a capului humeral. Are forma de V și reprezintă una din contraindicațiile reparării artroscopice.

Leziuni glenoidale: pot fi condrale sau osteocondrale, pot deveni importante în instabilitatea anterioară cronică.

Leziuni capsulare: rupturi ale ligamentului gleno-humeral inferior chiar când labrul este perfect atașat.

Leziuni asociate: corpi liberi intraarticulari, rupturi de coafă a rotatorilor.

Poate fi reprodusă luxația sub artroscopie pentru a stabili direcția ei.

Din punct de vedere terapeutic, trebuie redusă imediat luxația, chiar dacă acest lucru implică uneori sedare sau anestezie generală, folosindu-se una din tehnicile descrise în literatura de specialitate (Hipocrate, Von Arlt, Milch, Stimson etc.). Umărul va fi apoi imobilizat pentru 3 săptămâni urmând fiziokinetoterapia de recuperare. În general, pacienții tineri cu instabilitate posttraumatică sunt mai susceptibili la recurența luxației.

Tratamentul chirurgical se bazează pe studiile lui Bankart conform cărora labrul care a fost detașat prin luxație nu se va vindeca spontan într-o poziție anatomică normală. Există la ora actuală mai mult de 150 de tehnici chirurgicale descrise pentru tratamentul luxației recidivante anterioare de umăr.

Există două tipuri de tehnici chirurgicale:

– anatomice: Scopul lor este de a reconstrui în mod anatomic structurile lezate.

– paliative: Aceste metode presupun crearea sau introducerea chirurgicală a unei bariere care să prevină luxația.

  • Capsulorafia Putti-Platt (de domeniul trecutului, lasă un mare deficit de rotație externă);
  • Procedura Lange-Eden-Hybbinette: inserția unei grefe osoase în colul anterior al scapulei: folosită pentru defecte osoase mari ale glenei și la epileptici;
  • Intervenția Latarjet (Bristow la englezi): transferul procesului coracoid împreună cu inserțiile sale musculare în fața glenei; util în leziuni osoase glenoidale (Bankart osos) și cu rată mică de recidivă; este o tehnică posibilă și artroscopic, dar cu grad înalt de dificultate.

Este foarte importantă selecția pacienților ce se pretează la o intervenție chirurgicală pentru instabilitatea anterioară de umăr și, mai ales, când trebuie utilizată o tehnică artroscopică sau deschisă. Esențial pentru tehnicile artroscopice este să existe un complex labrum-capsulă-ligament intact care să poată fi reatașat pe marginea anterioară a glenei. Există, deci, câteva contraindicații ale artroscopiei când se recurge la o metodă deschisă:

  • Bankart osos;
  • Leziune Hill-Sachs (Malgaigne);
  • Absența sau distrugerea complexului labrum-capsulă-ligament (alte leziuni din clasificarea Habermeyer) ;
  • Leziuni asociate (ruptura tendonului subscapularului, leziune de interval cu subluxare sau luxare tendon lung al bicepsului, instabilitate izolată posterioară sau multidirecțională).

Tehnicile artroscopice  au ca numitor comun reatașarea complexului labrum-capsulă-ligament la fața anterioară a glenei și pot fi:

– transglenoidale (este necesară perforarea glenei și incizia posterioară pentru fixare) sau

– anterioare (sunt necesare dispozitive speciale de ancorare osoasă).

Uneori se adaugă și alte manevre artroscopice, această reancorare nefiind suficientă: procedee de plicaturare a capsulei sau chiar închiderea intervalului rotatorilor când acesta este insuficient (sulcus sign persistent și în aducție și rotație externă).

Recurența postoperatorie rămâne încă ridicată în următoarele situații:

  • Lipsa unui eveniment traumatic specific;
  • Absența unei leziuni Bankart mobile;
  • Ligamente gleno-humerale slab definite (există mai multe variante anatomice);
  • Participarea la sporturi de contact.

Din studiile pe termen lung, rezultă că cele mai bune rezultate prin stabilizare artroscopică se obțin pentru leziuni Bankart traumatice unidirecționale la pacienți cu “sulcus sign” minim, dar fără laxitate generalizată în alte articulații și ale căror ligamente glenohumerale sunt prezente, robuste, cu deformare minimă.

Pacientul trebuie să înțeleagă că recuperarea este de durată și că va purta o imobilizare continuă pentru 3-4 săptămâni, imobilizare nocturnă până la 6 săptămâni, că va evita orice sport de contact pentru 6 luni și că există chiar și în circumstanțe ideale un risc de recidivă cuprins între 4 și 9%.