Rupturile de coafa a rotatorilor

Rupturile de coafă a rotatorilor sunt printre cele mai obișnuite leziuni ale umărului. Totuși rupturile traumatice sunt rare, cu excepția traumelor masive. Cele mai multe rupturi ale coafei rotatorilor rezultă din modificările degenerative extensive cauzate de stresul generat de factorii mecanici ce influențează această structură anatomică. Cel mai important dintre acești factori este spațiul foarte strâmt subacromial rezultat în parte al ligamentului coraco-acromial. Această situație predispune în timp la apariția modificărilor degenerative din coafa rotatorilor care pot fi găsite histologic la majoritatea indivizilor peste 30 de ani. Procesul “natural” de degenerare este accentuat și de o vascularizație relativ proastă a coafei. Rupturile degenerative încep, de obicei, pe fața articulară a tendonului lângă marea tuberozitate humerală. Mai puțin frecvent, ruptura poate apărea pe fața superioară a coafei. Neregularitățile degenerative de la suprafața coafei vor interfera cu alunecarea tendonului conducând la iritarea spațiului subacromial și apariția bursitei subacromiale. Toate aceste modificări afectează în special indivizii ce practică o muncă activă susținută ce presupune ridicarea repetată a brațului deasupra capului sau abducție prelungită (vopsitori, zugravi, frizeri etc.). Diverse sporturi (tenis, volei, haltere) pot, de asemenea, predispune la modificări degenerative ale coafei rotatorilor.

Simptomul principal este durerea la mobilizarea activă a brațului (în special retroversie și abducție), durerea nocturnă și somnul dificil. Pacienții cu rupturi traumatice adevărate ale coafei descriu exact accidentul produs, unii chiar simțind o pocnitură audibilă urmată imediat de durere severă și slăbiciune musculară importantă în abducție. Uneori scade și forța de rotație externă (când se rupe și infraspinosul). Simptomatologia poate fi suficient de severă încât să producă o “pseudoparalizie” a umărului, condiție în care pacientul de-abia își mai poate mobiliza brațul.

Prin contrast ruptura completă datorată bolii degenerative este marcată de o progresie graduală a durerii. Unii pacienți descriu și un eveniment traumatic minor care exacerbează simptomele preexistente. O traumă acută poate, de asemenea, să lărgească o ruptură preexistentă inițial asimptomatică transformând-o într-una simptomatică. Trebuie notat și faptul că luxațiile de umăr la pacienții peste 40 de ani sunt frecvent asociate cu ruptura de coafă.

Clinic rupturile parțiale au durere și tumefacție la nivelul trohiterului la inserția muschiului supraspinos, acompaniate de un arc dureros și Jobe test pozitiv. Rupturile complete sunt frecvent acompaniate de crepitații la rotație pasivă, iar inspecția poate evidenția atrofie a supraspinosului și infraspinosului. Slăbiciunea acută la abducție (“pseudoparalizia”) se întâlnește, mai ales, în cazurile cu etiologie traumatică. Jobe test și “drop-arm” test sunt pozitive în rupturile complete.

Radiologic se pot observa zone sclerotice sau litice la nivelul trohiterului, dar aceste modificări nu se corelează neapărat cu aspectul clinic. Distanța subacromială pe imaginea de față cu brațul în poziție neutră este în mod normal cuprinsă între 7 și 14 mm. O valoare sub 7 este critică pentru că indică un prognostic nefavorabil (între 5-7 mm închiderea coafei va fi dificilă, iar o valoare sub 4,5 înseamnă că va fi imposibilă închiderea completă).

Ecografia are un rol important în evaluarea coafei rotatorilor și a bursei subacromiale. Poate, de asemenea, evalua mușchiul deltoid și conturul capului humeral, iar sensibilitatea de diagnosticare a rupturilor complete de coafă este de peste 97%, devenind astfel, examenul paraclinic de primă intenție. Se folosește cu succes și examenul IRM, dar care este mai scump și nu poate face de multe ori diferența dintre defectele tisulare și zonele degenerative în evaluarea rupturilor incomplete.

La artroscopie, coafa normală apare netedă și acoperită cu sinoviala.

Ruptura degenerativă parțială pornește, de obicei, la inserția coafei pe marea tuberozitate și cele mai multe rupturi de acest fel sunt localizate în zona B, superioară a coafei ce conține tendonul supraspinosului. Pot fi rupturi de tip A (de cele mai multe ori) sau de tip B (mai rar).

Ruptura completă face posibilă vizualizarea spațiului subacromial din articulația gleno-humerală. Va fi evaluată calitatea tendonului rupt ținând cont că la o ruptură proaspătă, recenta margine a rupturii este acoperită cu sânge, pe când în cazul unei rupturi degenerative marginea este subțiată, atrofică uneori. Localizarea, de asemenea, este importantă: zona A (anterioară cu tendonul subscapularului, intervalul rotatorilor și lungul biceps), B (superioară cu supraspinosul) sau C (posterioară cu infraspinosul și rotundul mic).

Mărimea leziunii (cea mai mare lățime a defectului) este, de asemenea, importantă și a fost clasificată după cum urmează:

  • Ruptură mică (<1cm);
  • Medie (1-3cm);
  • Mare (3-5cm);
  • Masivă (>5 cm).

Rupturile de coafă pot fi, de asemenea, clasificate după forma lor: longitudinală, transversală, stelată sau masivă.

Tratamentul poate fi diferit în funcție de diverși factori, iar, în mare, poate fi conservator sau chirurgical.

Decizia de a trata chirurgical sau nu o ruptură de coafă depinde de mai mulți factori:

  • Vârsta pacientului;
  • Nivelul său de activitate;
  • Leziunile asociate (de exemplu: luxația de umăr);
  • Amplitudinile pasive și active ale mișcărilor;
  • Simptomatologia;
  • Localizarea și mărimea leziunii.

Printre factorii cu prognostic nefavorabil pentru intervenția chirurgicală se numără: vârsta avansată, defect mare al coafei, limitarea mișcărilor pasive, spațiu subacromial îngust, țesut tendinos instabil, rupturi ale coafei în zona A sau în toate 3 zonele, leziuni de tendon bicipital asociate, multiple injecții corticoide, obezitate. La tratamentul conservator se încadrează mai bine pacienții la care simptomele s-au instalat treptat, au o leziune degenerativă, sunt sedentari, de vârstă avansată și, eventual, cu mobilitate redusă. Se vor asocia antiinflamatoare nesteroidiene, eventual, o scurtă imobilizare în faza acută și maximum 3 injecții corticoide subacromial. În același timp, se inițiază un program fiziokinetoterapeutic pentru întărirea rotatorilor și aductorilor (mușchii depresori ai capului humeral) pentru refacerea echilibrului dinamic dintre deltoid și coafă și lărgirea spațiului subacromial.

Tratamentul chirurgical poate fi inițiat la următoarele categorii de pacienți:

  • Traumă acută;
  • Pacient activ care muncește;
  • Pacient peste 40 de ani cu luxație de umăr în antecedente;
  • Pacient mai tânăr de 50 de ani;
  • Eșuarea tratamentul conservator și rupturi parțiale peste 50%.

Oricum cel mai important simptom pentru luarea deciziei chirurgicale este durerea și apoi limitarea sau pierderea forței și funcționalității normale a umărului.

Chirurgia coafei rotatorilor poate fi deschisă, clasică sau artroscopică.

Artroscopia ia tot mai mult locul intervențiilor clasice odată cu avansarea tehnologiei și îmbunătățirea tehnicilor. Pentru leziunile de coafă a rotatorilor sunt posibile următoarele tipuri de intervenții artroscopice:

  • Debridarea coafei: de cele mai multe ori asociată cu un alt gest chirurgical;
  • Decompresia subacromială;
  • Repararea coafei rotatorilor: sutură directă sau pe ancore prefabricate; nu întodeauna fiind posibilă.

În cazul rupturilor masive, de peste 5 cm, cu mobilizarea proastă a tendonului coafei nu mai este posibilă intervenția artroscopică și se recurge la reparare pe cale deschisă sau în cazurile cele mai grave la lambouri musculare și chiar protezarea umărului (proteza inversată).

Recuperarea post-intervenție chirurgicală după repararea coafei rotatorilor impune imobilizarea pe perna de abducție pentru primele 6 săptămâni. La început vor fi permise doar mișcările pasive, exercițiile izometrice începând la 6 săptămâni, iar cele complet active abia la 12 săptămâni. Pericolul de re-ruptura este destul de mare în primele 6-12 luni.