Sindromul de conflict subacromio-coracoidian

Mai este cunoscut ca sindromul de “impingement” sau “sindrom subacromial” această entitate patologică rezultă din iritarea spațiului subacromial prin bursita subacromială și tendinopatia coafei rotatorilor în cursul unor mișcări ce aduc în contact formațiuni anatomice dure (trohiter, trohin, acromion, ligament coraco-acromial etc.)

Este una dintre cele mai frecvente cauze de sindrom dureros al umărului la adult, ce apare în urma presiunii exercitate de acromionul omoplatului asupra coafei rotatorilor, atunci când braţul este ridicat.

Există 3 tipuri principale de asemenea conflicte:

  • Impingement subacromial prin conflict antero-superior, impingementul primar, cel mai obișnuit. Acesta se produce în cursul mișcărilor de flexie-abducție-rotație internă combinate prin impactarea polului superior al trohiterului contra feței inferioare a ciocului acromial, marginii infero-externe a ligamentului coraco-acromial și mai profund feței inferioare a articulației acromio-claviculare. Poate fi astfel antrenată o inflamație a bursei subacromiale cu interesarea ulterioară a tendonului supraspinos, lungului biceps sau chiar infraspinos.
  • Impingement prin conflict antero-intern. Se produce în cursul mișcărilor de flexie-adducție-rotație internă combinate (“drivers’ position”) care impactează trohinul contra apofizei coracoide. Poate fi astfel iritată bursa subcoracoidiană și apoi apare o tendinopatie de subscapular și eventual de lung biceps.
  • Impingement intern prin conflict glenoidal postero-superior. Se produce în cursul mișcărilor de extensie-abducție-rotație externă combinate între coafa rotatorilor și unghiul superior al glenei. Acest conflict este “normal”, dar poate căpăta semnificație patologică la sportivii ce folosesc frecvent mișcarea de aruncare.

Unii autori mai vorbesc despre un impingement mai rar, prin conflict postero-superior prin mișcări combinate de extensie-abducție-rotație internă între versanții mijlociu și inferior ai trohiterului și fața inferioară a unghiului posterior al acromionului care poate genera o tendinopatie de infraspinos și rotund mic.

Apare și noțiunea de impingement secundar, pus în relație cu instabilitatea umărului, adică cu existența unui deficit structural sau funcțional care poate determina translație, hiperangulație sau rotații excesive la nivelul articulației glenohumerale.

Simptomatologia este dominată de dureri apărute la mobilizare conform descrierilor de mai sus. Aceste dureri de bursită vor fi cu timpul asociate cu tendinopatii ale coafei rotatorilor, ba chiar cu semne de rupturi ale acesteia. Evoluția anatomo-patologică poate fi descrisă în 3 stadii:

  • Bursita cu edem și micro-hemoragii;
  • Fibroza și tendinita;
  • Rupturi tendinoase.

Clinic se evidențiază la inspecție atrofii musculare, eventual tumefacţie locală. Palparea descoperă crepitus subacromial, durere la palparea trohiterului și tendonului bicipital. Se poate pune în evidență limitarea mișcărilor active sau pasive. Testele specifice de conflict sunt multiple și constau în a căuta producerea durerii prin impactarea structurilor implicate. Dintre testele speciale mai frecvent utilizate sunt:

  • Semne de impingement: Neer, Hawkins;
  • Jobe test pentru supraspinos;
  • Speed test;
  • Drop-arm test și “painful arc”;
  • Teste izometrice de rezistență la tensionare.

În stadiul inițial vor fi pozitive testele de impingement, iar pe măsură ce boala avansează, se pozitivează și cele izometrice. În stadiul 3, cu rupturi de coafă a rotatorilor, se observă o pierdere a forței musculare caracteristică.

Radiologic pot fi prezente calcificări sau semne indirecte de alterare a coafei precum condensări la nivelul trohiterului și ascenciunea capului humeral. Pe o imagine de profil a umărului se poate observa dacă acromionul are o formă agresivă sau nu. Tot radiografia poate evidenția un defect de osificare a acromionului (os acromiale) care în funcție de localizare poate fi el însuși sursa primară de impingement. Examenul imagistic va fi completat de ecografie sau IRM pentru studiul articulației ca întreg (coafă, labrum articular etc).

Tratamentul, indiferent de stadiu, este la început conservator cu repaus sportiv la tineri pentru 1-3 săptămâni, asociat cu un tratament antiinflamator local și general, și completat de fiziokinetoterapie. Acest tratament conservator poate fi condus până la 6 luni după care se poate trece la intervenția chirurgicală artroscopică sau pe cale clasică. În funcție de stadiul leziunii se poate practica artroscopic debridare cu bursectomie și decompresie subacromială cu rezecția ligamentului coraco-acromial sau se pot face și intervenții mai elaborate de reparare a coafei rotatorilor când leziunea a atins stadiul 3.